СХЕМА АКАДЕМИЧЕСКОЙ ИСТОРИИ БОЛЕЗНИ

методичекое руководство для студентов 4 курса специальности «ЛД»

Составители:  Гулиев М.О., Нальчикова М.Т.

Академическая история болезни имеет статус контрольной точки при изучении дерматовенерологии в VIII семестре. При оформлении ее необходимо придерживаться определенных правил:

• следует использовать обычную ученическую тетрадь, у которой удаляется обложка;

• титульный лист заполняется по приведенному в приложениях образцу;

• текст пишется шариковой ручкой, его следует размещать на каждой странице (четной и нечетной);

• история болезни должна легко читаться, не иметь исправлений, зачеркиваний, помарок и т.п.

• последовательность изложения должна строго соответствовать нижеприведенной схеме.

Паспортные данные

1. Фамилия, имя, отчество

2. Возраст

3. Место работы, профессия

4. Место жительства, телефон

5. Дата поступления в стационар и дата выписки

Жалобы

1. Указания на наличие сыпи

2. Характер субъективных ощущений

3. Время появления жалоб

Выслушиваются так называемые «активные» жалобы (сообщаемые самим больным), относящиеся к данному заболеванию, выясняется повод обращения к врачу. Отмечаются субъективные ощущения (зуд, жжение, парестезии и др.). Дается конкретная характеристика каждой жалобе. Например, при описании зуда существенное значение имеет локализация, интенсивность, продолжительность, условия и время возникновения (в ночное или дневное время).

Беседу с больным нужно тактично направлять, задавая уточняющие вопросы, но не подсказывая на них ответы для выяснения не упомянутых больным жалоб, которые могут встречаться при данной нозологии. Обязательно регистрируются жалобы, связанные с изменением общего состояния организма (повышение температуры, озноб, слабость, потливость, изменение аппетита, настроения, сна и т.д.). Развитие заболевания и объективные данные в  жалобах не описываются.

Анамнез болезни (anamnesis morbi)

1. Давность заболевания, когда больной заметил высыпания, к кому обращался, какое лечение получал, с каким эффектом.

2. При каких обстоятельствах выявлено настоящее заболевание (обострение)

3. С чем связывает настоящее заболевание (обострение заболевания),  когда обратился за врачебной помощью. Когда и кем направлен в стационар.

Сбор анамнеза должен быть целенаправленным, внимание обращается лишь на те моменты, которые нужны для распознавания болезни. Выясняется течение заболевания, его давность. Как началось заболевание: внезапно, остро, постепенно. Первоначальное и последующее расположение сыпи или очагов поражения. При хронических дерматозах описывается частота обострений, сезонность, продолжительность ремиссий; подробно описывается последний рецидив. Указываются причины настоящей госпитализации (уточнение диагноза, ухудшение состояния, неэффективность амбулаторного лечения, развитие осложнений, освидетельствование на инвалидность и т.д.). Проводившаяся ранее общая и местная терапия заболевания, ее эффективность и переносимость.

Анамнез жизни (anamnesis vitae)

1. Когда, от какой беременности, в какой срок и с каким весом родился.

2. Развитие в детстве, условия жизни, образование, профессия.

3. Наличие в анамнезе детских инфекций и хронических заболеваний.

4. Травмы, ушибы, операции, контузии, хронические заболевания, по поводу которых больной находится на диспансерном учете.

5. Наличие у больного и его ближайших родственников туберкулеза, онкологических, эндокринных заболеваний, вирусного гепатита и венерических заболеваний в прошлом.

6. Аллергологический анамнез: переносимость лекарственных препаратов, указания на аллергические проявления в прошлом. Наличие у родственников бронхиальной астмы, нейродермита, атопического дерматита. Для больных сифилисом обязательно указывается переносимость пенициллина.

7. Наследственный анамнез: здоровье родителей, братьев, сестер и ближайших родственников.

8. Наркологический анамнез:  курение, употребление алкоголя, наркотических  веществ и т.д. (с какого возраста, в каких количествах, как часто).

9. Акушерский анамнез (для женщин): начало месячных, продолжительность, цикличность, болезненность, дата последней менструации. Наличие беременностей и абортов в прошлом. Начало и развитие климакса, его выражение.

11. Половой анамнез (для венерических больных): время начала половой жизни, ее регулярность, семейное положение, наличие других половых контактов (имена, фамилии, адреса и другая информация, позволяющая разыскать этих лиц).

10. Материально-бытовые условия: охарактеризовать  условия жизни и быта больного, его материальную обеспеченность и социально-бытовую устроенность (питание, жилище, гигиена).

Сведения  из истории жизни больного описываются  в краткой, повествовательной форме, в хронологической последовательности, с указанием конкретных дат (годов).  При этом делается акцент на факторы, которые могли способствовать развитию или обострению настоящего заболевания:

а) экзогенные патогенетические факторы – вирусы, бактерии, растения, животные, паразиты, насекомые, химические, физические, профессиональные, бытовые факторы, непереносимость лекар­ственных и косметических препаратов, некоторых пищевых продуктов.

б) эндогенные патогенетические факторы – общие заболевания, в т.ч. эндокринопатии, патология гепатобилиарного тракта, ЖКТ, нервной, сердечно-сосудистой систем, системы крови, беременность.

в) влияние эмоционально-психических факторов и физического напряжения.

Обективное состояние больного (Status praesens objectivus)

1. Положение и сознание больного, адекватность.

2. Телосложение, развитие опорно-двигательной системы, наличие деформаций и припухлостей суставов.

3. Органы дыхания:  свободность носового дыхания, звучность голоса, наличие осиплости. Тип дыхания (грудной, брюшной, смешанный). Перкуторные границы легких, характер перкуторного звука над ними. Число дыхательных движений в мин. Наличие хрипов.

4. Органы кровообращения: осмотр области сердца и периферических сосудов. Перкуторные границы и аускультация сердца. Харак­теристика пульса. Артериальное давление.

5. Органы пищеварения:  состояние  полости рта,  десен, зубов, глотки, миндалин, поверхности языка. Осмотр и пальпация живота (форма, величина, эпигастрий, печень, селезенка, кишечник). Характер и регулярность стула.

6. Мочевыделительная система: осмотр области почек, симптом поколачивания, наличие дизурических явлений.

7. Эндокринная система. Характеристика щитовидной железы (пальпация, экзофтальм, тремор и др.). Надпочечники (проявления гипер- или гипокортицизма). Поджелудочная железа (пальпация, наличие полидипсии и полиурии, сухость кожи и др.)

8. Нервно-психическая система: состояние психики (память, внимание, логика). Характеристика сна (достаточный или короткий, бессонница). Рефлексы кожные, периостальные, сухожильные (коленные, ахилловые), их выраженность, симметричность. Зрачковые рефлексы (на свет, конвергенцию, аккомодацию). Устойчивость больного в позе Ромберга. Состояние черепно-мозговых нервов (по показаниям). Вегетативные и трофические расстройства (парестезии, болевые точки, болезненность солнечного сплетения и шейных симпатических ганглиев.

Описание кожи и слизистых (Status localis)

1. Общие  свойства кожи

– цвет (смуглая, гиперемированная, с желтушным оттенком, бледно-розовая и т.д.)

– растяжимость и эластичность кожи, тургор;

– потоотделение и салоотделение (повышенное, сниженное, умеренное);

– дермографизм: цвет (красный, белый, смешанный), как быстро появляется, и как долго держится, ограниченный или распространенный;

– подкожная клетчатка (выраженность, однородность, наличие пальпируемых изменений)

– волосы: характер оволосения,  аномалии оволосения (гипертрихоз, атрихоз); если имеется облысение, подробно указать локализацию и характеристику;

– ногти: форма, изменение цвета, ломкость, изменение рельефа и подногтевой гиперкератоз,  другие дистрофические изменения ногтей.

2. Общие свойства слизистых

– цвет, влажность, наличие высываний.

3. Описание пораженной кожи

– распространенность кожного процесса (ограниченный, распространенный характер сыпи);

– локализация высыпаний (с указанием участков поражения)

– характеристика первичных элементов: цвет, величина, симметричность, очертания краев (правильные, неправильные, фестончатые и т.д.), консистенция (мягкая, деревянистая, плотно-эластическая, тестоватая), поверхность (гладкая, шероховатая, бугристая), форма (плоская, конусовидная),  склонность элементов к периферическому росту и группировке.

– Вторичные морфологические элементы (пигментация, корки, чешуйки, эрозии, язвы, ссадины, рубцы, трещины, вегетации, лихенизация), характер расположения, распространенность.

 Осмотр кожи должен производиться при хорошем освещении. Больного необходимо раздеть полностью. Резко затрудняется осмотр при ярком, прямо падающем на кожу солнечном свете, при искусственном освещении. Внимательному осмотру подлежат весь кожный покров и доступные для осмотра слизистые. Патологические изменения кожи оцениваются с учетом ее индивидуальных особенностей (половые, возрастные, рассовые и др. особенности).

4. Половая система (для венерических больных)

– У женщин: состояние наружных гениталий (гиперемия, отечность, наличие свободных выделений из половых путей). Наличие эрозированных участков и  других высыпаний в области гениталий. Осмотр стенок влагалища и шейки матки  на гинекологических зеркалах (гиперемия и наличие высыпаний, выделения из шейки, содержимое сводов влагалища). Осмотр уретры (гиперемия наружного отверстия, свободные выделения).  Бимануальное исследование (наличие уплотненных и болезненных участков). Выявление симптома Щеткина-Блюмберга. Осмотр перианальной области (наличие трещин, эрозий, папул, выделений).

– У мужчин: развитие наружных половых органов (правильное, неправильное с указанием аномалий). Осмотр головки полового члена и внутреннего листка препуция (гиперемия, высыпания). Осмотр наружного отверстия уретры (гиперемия и отечность губок, наличие парауретральных ходов, свободных выделений при выдавливании, уплотненные участки в висячей части уретры при пальпации). Осмотр органов мошонки (гиперемия и отечность мошонки, увеличение, и болезненность при пальпации яичка и его придатка, наличие расширенных вен семенного канатика). По показаниям - исследование придаточных половых желез (пальпация предстательной железы и семенных пузырьков через прямую кишку, массаж для получения их секрета с целью лабораторного исследования).

5. Периферические лимфоузлы

– величина, подвижность, консистенция, спаянность, болезненность

Обоснование диагноза

Устанавливается предположительно, исходя  из жалоб, данных анамнеза и локального статуса больного. Совокупность этих данных позволяет предположить если не отдельную нозологию, то хотя бы группу однотипных дерматозов, из которой методом исключения нетипичных данных следует сформулировать окончательный, развернутый клинический диагноз.

План диагностических мероприятий

– Общие анализы крови и мочи

– Исследование крови на антитела к ВИЧ

– Исследование крови на HBS-антиген

– Исследование крови на сифилис (КСР)

– Исследование крови на билирубин

– Исследование крови на сахар

– Исследование мазков на  урогенитальные инфекции

– Исследование кала на яйца гельминтов

– [Другие исследования на усмотрение врача, в зависимости от предполагаемого диагноза и возможной информативности]

Дифференциальный диагноз

В этом разделе описываются дифференциально-диагностические критерии, позволяющие отличить заболевание, которое было у данного больного от  других  клинически схожих нозологий (3-4 заболевания). Этот раздел можно оформить в виде таблицы, где по горизонтали вписываются клинически сходные нозологии, а по вертикали – симптомы, позволяющие различить их (первичные и вторичные элементы сыпи, полиморфизм, зуд, мокнутие, патогномоничные симптомы, сезонность, излюбленная локализация, данные лабораторных исследований, и т.д.). На пересечении горизонтальных и вертикальных строк отмечается наличие или отсутствие того или иного симптома.

Окончательный клинический диагноз

Выбираются критерии, дающие достоверную информацию на основаании которой выставлен данный диагноз (анамнез, status localis, данные лабораторных и параклинических методов и т.д.). Диагноз формулируется в соответствии с принятыми классификациями, с указанием названия болезни, клинической формы, стадии, осложнений и т.д.

План лечения

1. Этиотропная терапия

2. Патогенетическая терапия

3. Симптоматическая терапия

4. Местное лечение

Назначения производятся не перечислением лекарственных средств, а применительно к конкретному больному, в указанной последовательности. Лекарственные препараты выписываются на латинском языке, с указанием разовых доз, частоты приема и кратким обоснованием цели назначения. Для наружных средств следует привести методику применения.

Дневник

Записи делаются через день, с указанием даты. В дневнике отражается динамика кожного процесса или процесс разрешения активных проявлений венерического заболевания, переносимость лечения, общее состояние и патологические сдвиги по органам и системам, физиологические отправления. Дается интерпретация полученных результатов исследования, назначаются дополнительные диагностические манипуляции и методы, после чего следует подпись врача-куратора.

Эпикриз

Заполняется на выбывающего из стационара больного, где в краткой форме указываются паспортные данные, диагноз, жалобы, status localis, результаты дополнительного обследования, проведенное лечение и его эффективность. В заключении даются рекомендации для больного.

Литературная справка

Дается краткое описание этиологии, патогенеза, клинических форм дерматоза или венерического заболевания, приводятся современная клиническая классификация, новые методы диагностики и лечения, прогноз для жизни, здоровья и трудоспособности.

Список использованной литературы  должен включать  3-4 современные монографии, журнальные статьи или иные публикации по рассматриваемой нозологии с указанием автора, названия, года издания, издательства и номер стр. (для статей).

ПРИЛОЖЕНИЕ

Образец оформления титульного листа истории болезни